Lesiones ligamentosas de los dedos

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 2 de Septiembre de 2006)

  La evaluación de las lesiones traumáticas de los dedos debe incluir una valoración neurovascular y un análisis de movilidad activa de flexión y extensión. Durante la valoración neurovascular nos centramos en dos aspectos fundamentales: relleno capilar y discriminación entre dos puntos dolorosos en el dedo. Esta valoración inicial no permite descartar la presencia de una fractura, requiriéndose la realización de un estudio radiográfico que puede incluir una proyección anteroposterior, lateral y oblicua. La proyección lateral es la mas efectiva para evaluar la congruencia articular y descartar la presencia de una luxación.

J. C. Leggit and C. J. Meko. Acute finger injuries: part I. Tendons and ligaments. Am.Fam.Physician 73 (5):810-816, 2006; revisan en este artículo las lesiones ligamentosas de la mano.

 

El tratamiento en cada caso va adepender de la presencia o ausencia de fractura y del grado de estabilidad articular. Las lesiones habituales se describen a continuación:

Lesión del tendón extensor de la articulación interfalángica distal. Esta lesión también se conoce como "dedo en martillo" es la lesión mas frecuente de los ligamentos de los dedos. Esta lesión habitualmente se produce por un golpe de un objeto sobre una articulación interfalángica distal extendida que fuerza su flexión, originando el desgarro a la avulsión de la inserción del ligamento. Esta lesión origina dolor en el dorso del dedo sobre la articulación interfalángica distal, impotencia para la extensión de esta articulación y la característica deformidad en flexión. La ausencia de extensión pasiva completa puede indicar lesión ósea, que se observa en un 30% de los casos, que sería indicativa de corrección quirúrgica. En los restantes casos se debe recurrir a su inmovilización mediante una férula con el dedo en posición neutra, ligeramente hiperextendido durante 6 semanas. La articulación interfalángica proximal puede permanecer móvil. La siguiente figura extraída de la publicación original reproduce diferentes formas de inmovilización.

Lesión del tendón flexor profundo de los dedos.

Esta lesión habitualmente ocurre en los deportes en que se produce un intento de agarrar al contrario por la camiseta, el mecanismo es una extensión forzada durante una flexión activa de la articulación interfalángica distal. Se origina dolor e inflamación en la región volar de la articulación interfalángica distal, incapacidad para la flexión del dedo. El pronóstico dependerá de la prontitud de la reparación y de que se produzcan o no retracciones del tendón flexor profundo.

Lesión del extensor superficial central.

Ocurre cuando la articulación interfalángica proximal es flexionada de forma forzada durante su extensión activa. Se evalua manteniendo la articulación flexionada en un ángulo de 30º y solicitando al paciente la extensión del dedo, esta maniobra imposible de realizar de forma activa cuando el tendón esta lesionado se puede realizar de  forma pasiva. Cursa con dolor e inflamación dorsal sobre la articulación. Un retraso en su corrección origina deformidad de Boutonière, que consiste en flexión de la articulación interfalángica proximal  con hiperextensión de la interfalángica distal y metacarpofalángica como consecuencia del desplazamiento volar de los ligamentos laterales. Esta lesión puede tratarse mediante entablillado en extensión completa durante 6 semanas, si no existe avulsión.

Luxaciones

La articulación mas frecuentemente luxada es la interfalángica proximal. La luxación es habitualmente dorsal, pero la presentación lateral o la volar pueden también observarse. La reducción de este tipo de luxaciones requiere la aplicación de un tracción suave y aplicación de una fuerza sobre la cabeza de la cabeza proximal de la falange luxada. Si la reducción se efectúa precozmente generalmente no se precisa anestesia. Si transcurre mas de 1 hora se puede requerir anestesia local con lidocaina al 2% sin adrenalina que se instila en las caras laterales del dedo antes de efectuar la maniobra de reducción. Si la radiografía muestra una fractura o la reducción inicial es ineficaz debería ser evaluado por el traumatólogo.

Se recomienda efectuar una radiografía después de la reducción para valorar la congruencia articular. Se evalúa la flexión y extensión pasiva de la articulación y se inmoviliza durante una semana con flexión de 30º, periodo tras el que debería reevaluar, valorando inmovilización posterior durante 2 semanas mas según la severidad de la lesión traumática.

  Para las luxaciones interfalángicas distales o laterales, pueden hacerse las mismas recomendaciones que las esbozadas para las interfalángicas proximales. Similares consideraciones podemos hacer para las luxaciones metacarpofalángicas no complicadas; sin embargo, en las luxaciones metacarpofalángicas complicadas con interposición de tejidos y ligamentos se requiere corrección quirúrgica.

Fracturas

Su tratamiento depende de la rotación y tamaño del fragmento fracturado. Para su reducción se puede utilizar el bloqueo nervioso con lidocaína al 2% sin adrenalina, con una jeringa de 5 - 10 ml, directamente en el lugar de la fractura, se aspira la sangre del hematoma digital y se inocula la lidocaína en igual volumen a la sangre aspirada en la misma jeringa hasta conseguir una adecuada anestesia. Se manipulan los fragmentos y alinean. Este procedimiento no se recomienda en niños con fracturas abiertas por el riesgo de osteomielitis. El grado de rotación se detecta por radiografía o inspección de los dedos semiflexionados. Si no existe rotación todas las uñas de los dedos caen en el mismo plano y apuntan al hueso escafoides.

Una vez reducidas se debe inmovilizar la articulación interfalángica proximal mediante una férula dorsal de aluminio con el dedo en extensión durante 6 semanas, seguida de una sindactilia al dedo adyacente durante otras 6 semanas.

La fractura de la cabeza del 5º metacarpiano es la mas frecuente de las que afectan a los metacarpianos. En esta fractura el fragmento distal sufre un desplazamiento volar; una angulación de menos de 30º puede tolerarse; sin embargo, la existencia de rotación generalmente requiere la valoración de reducción quirúrgica. En ocasiones se requiere bloqueo nervioso con lidocaína antes de la reducción para ello se inyectan 5-7 ml de lidocaína a 1-2 cm de profundidad entre el flexor cubital del carpo y la arteria cubital para bloquear las terminaciones nerviosas palmares del nervio cubital. Durante la maniobra de reducción se flexiona la articulación metacarpofalángica 90º, se aplica una presión sobre la cara dorsal del metacarpo y sobre la cara volar de la cabeza del metacarpo. Tras la reducción el dedo debe mantenerse en flexión de 70- 90º y entablillado durante 6 semanas. Se aconseja realizar una radiografía de control a la semana para asegurar una alineación y angulación correcta. 

   Dr. José Uberos Fernández